건보 적용 항목을 비급여로 둔갑… 4년간 진료비 환불 1만5천여 건, 68억 원 달해

국민이 병원에 낸 비급여 진료비 중 건강보험 적용 대상 항목을 잘못 부담해 돌려받은 금액이 최근 4년간 68억 원을 넘는 것으로 확인됐다.

환불 사유 10건 중 6건은 건강보험 급여 항목이거나 별도로 받을 수 없는 비용을 비급여로 처리한 경우였다.

특히 특정 대형 상급종합병원은 4년 연속 환불 건수 최상위권에 머무는 등 상습 의료기관에 대한 대책 마련이 시급하다는 지적이 나온다.

국회 보건복지위원회 소병훈 의원이 건강보험심사평가원(이하 심평원)으로부터 제출받은 자료에 따르면, 2023년부터 2026년 8월까지 ‘진료비 확인 제도’를 통해 실제 환불된 건수는 총 1만 5,919건, 환불 총액은 68억 3,200만 원으로 집계됐다.

연도별 환불 현황을 보면 ▲2023년 4,123건(15억 4,800만 원) ▲2024년 4,958건(27억 3,200만 원) ▲2025년 4,241건(17억 7,400만 원) ▲2026년 8월까지 2,597건(7억 7,800만 원)으로 매년 수천 건의 환불이 꾸준히 발생하고 있다.

같은 기간 접수된 진료비 확인 처리 건수 11만 9,019건 가운데 환불 결정 비율은 약 13.4%에 달했다.

환불 사유 중에는 비급여와 관련된 부당 청구가 다수를 차지했다. 전체 환불 유형 1만 8,877건 중 ‘급여대상 진료비 비급여 처리’가 9,954건(52.7%)으로 절반을 넘었고, ‘별도산정 불가항목 비급여 처리’도 1,420건(7.5%)에 달했다.

건강보험 적용이 가능하거나 기준상 별도로 환자에게 청구할 수 없는 비용을 병원이 임의로 비급여로 처리한 경우가 전체의 60.3%(1만 1,374건)를 차지한 셈이다.

특정 의료기관의 반복적인 환불 사례도 심각한 문제로 드러났다. 연도별 환불 상위 기관을 분석한 결과, A상급종합병원은 2023년 1위(80건), 2024년 2위(66건), 2025년 1위(53건), 2026년 8월 기준 1위(34건)로 4년 연속 2위 안에 올랐다.

이 병원에서만 지난 4년간 233건, 총 1억 7,000만 원이 환불됐다. 소병훈 의원은 “진료비 확인 제도는 국민이 과다 청구된 의료비를 바로잡을 수 있는 핵심적인 권리구제 수단인 만큼, 제도를 몰라 권리를 찾지 못하는 일이 없도록 적극적인 홍보가 필요하다”고 짚었다.

이어 “특정 병원에서 환불 결정이 해마다 반복되는 구조라면 개별 환자의 신청과 사후 환불에만 의존해서는 안 된다”며 “심평원은 환불이 잦은 의료기관의 발생 원인을 면밀히 분석하고, 현지조사 등 사후 관리 체계와 실질적으로 연계되고 있는지 철저히 점검해야 한다”고 강조했다.